La Malocclusione nei Problemi Oculari
La relazione esistente tra occhi e postura è già da tempo oggetto di studio da parte di posturologi, neurologi, chiropratici. Meno considerati risultano invece a tutt’oggi i rapporti tra occhi e occlusione dento-scheletrica, in particolare la malocclusione nei problemi oculari, nonostante la vicinanza anatomica tra i due sistemi suggerisca un’attenzione superiore.
Eteroforia
È la deviazione patologica degli occhi dovuta all’atonia e dello squilibrio di uno o più muscoli oculomotori. Si presenta dissociando la visione dei due occhi. Non va confusa con lo strabismo, che è invece permanente.
Può essere divergente (exoforia), convergente (esoforia) o diretta verso l’alto (iperforia).
Sintomi dell’Eteroforia
Nei casi più lievi può essere asintomatica. Nei casi più gravi può comportare la tensione cronica dei muscoli degli occhi, e comportare sintomi che spesso risultano di difficile inquadramento. Tra questi affaticamento e tensione agli occhi che può arrivare al dolore a palpebre chiuse, desiderio di stropicciarli, cefalea, sdoppiamento dell’immagine visiva, nausea.
In presenza di eteroforie, gli occhi sono costretti ad una continua attività di compenso che coinvolge costantemente la muscolatura oculare, il cui affaticamento prende il nome di astenopia.
In questo campo, oltre ad una luce puntiforme, il semplice strumento che siamo soliti usare è il filtro di Maddox (Fig. 1).
Il test di Maddox
Si tratta di un filtro dotato di particolari strie, capaci di trasformare un’immagine puntiforme (ad esempio quella di una piccola lampadina tascabile) in un’immagine lineare, la cui disposizione risulta ortogonale a quella delle strie stesse.
Coprendo un occhio (Fig. 1), convenzionalmente l’occhio destro, con il Maddox, la luce puntiforme, piazzata convenzionalmente a 2 metri dal paziente, nella visione dell’occhio di destra assume l’immagine di una linea, che si dispone, a seconda della rotazione che il paziente viene istruito a far compiere al filtro Maddox, prima orizzontale e poi verticale.
Contemporaneamente l’occhio di sinistra, lasciato libero, continua a vedere la luce normalmente, cioè come un punto.
Se gli assi oculari risultano ortoforici, il punto (visione dell’occhio sinistro) e la linea (visione dell’occhio destro) risultano sovrapposti in tutte le disposizioni della linea, in particolare in quella orizzontale ed in quella verticale.
Nel caso in cui la linea verticale viene dal paziente riferita scostata rispetto al punto dalla parte omolaterale all’occhio filtrato dal Maddox (nel nostro caso a destra), poiché la visione oculare è in realtà incrociata, è facile diagnosticare la convergenza degli assi oculari cioè una Esoforia.
Se la linea verticale viene invece dal paziente riferita scostata rispetto al punto dalla parte controlaterale all’occhio filtrato dal Maddox (nel nostro caso a sinistra), la diagnosi sarà invece di divergenza degli assi oculari, cioè Exoforia.
Fig. 2 Gli assi collimano sul piano orizzontale
Fig. 3 Gli assi NON collimano sul piano orizzontale
Allo stesso modo, facendo ruotare il Maddox al paziente finché la linea assume la disposizione orizzontale, è agevole diagnosticare allo stesso modo le controrotazioni eteroforiche sul piano verticale
Fig. 4 Gli assi collimano sul piano verticale
Fig. 5 Gli assi NON collimano sul piano verticale
Se, infatti il paziente riferisce che l’immagine della linea si è abbassata rispetto al punto, significa che l’asse dell’occhio destro è ruotato verso l’alto (o il sinistro verso il basso), e viceversa.
Eteroforie e Malocclusione Dento-Scheletrica
Le Eteroforie sono ovviamente di competenza dello Specialista Oculista.
Tuttavia, i muscoli oculari possono essere coinvolti nelle tensioni che riguardano i muscoli cranici. A loro volta influenzati dalla malocclusione dentaria, dalla dislocazione mandibolare e dalla cattiva postura generale.
Questo può suggerire un approfondimento. L’uso del Filtro Maddox è un’indagine diagnostica di estrema semplicità, che non necessita di particolari attrezzature né di particolari competenze specialistiche, e può dunque essere eseguita agevolmente anche in uno studio dentistico.
L’indagine con il Maddox permette di rilevare immediatamente i rapporti che possono intercorrere tra la muscolatura occlusale. Di conseguenza, la masticazione del paziente, e l’andamento dei suoi assi ottici, sia in condizioni normali, che a seguito di modifiche che vengano apportate, estemporaneamente o stabilmente, nella sua occlusione (variante del test di Meersseman).
L’analisi degli assi oculari
L’analisi degli assi oculari è un utile sistema diagnostico differenziale. Quando il paziente presenta diversi problemi strutturali, il dentista deve orientarsi terapeuticamente in base alla sintomatologia raccolta nell’anamnesi. È importante stabilire un criterio di priorità, non teorico, ma personalizzato per ogni paziente e in base al momento dell’indagine.
L’analisi degli assi oculari costituisce un ottimo sistema diagnostico differenziale. Quando il paziente presenta più problemi strutturali, questi possono sostenere la sintomatologia raccolta nell’anamnesi. In questo caso, il dentista deve orientarsi terapeuticamente.
Il criterio di priorità non deve essere teorico, ma deve riguardare il singolo paziente. Inoltre, deve essere basato sul particolare momento in cui avviene l’indagine.
In pratica questo esame può fungere da test di Meersseman, ma non limitatamente all’individuazione o all’esclusione del coinvolgimento occlusale, bensì con utilissime estensioni a molti altri quesiti diagnostico-differenziali.
Ovviamente non si deve dimenticare che anche le eteroforie possono essere primarie. Ovvero quelle legate a difetti oculari intrinseci, o confuse con lo strabismo, e possono dunque abbisognare di una correzione di pertinenza oculistica.
Astenopia (stanchezza, affaticamento oculare)
In presenza di eteroforie gli occhi sono costretti ad una continua attività di compenso. Questa coinvolge costantemente la muscolatura oculare, il cui affaticamento prende il nome di astenopia.
Va sottolineato che i pazienti che presentano questo quadro tendono a non sopportare gli occhiali e a non trovarli del tutto adatti al proprio caso.
Un adeguato trattamento occlusale puo’ spesso rimuovere la “stanchezza agli occhi” che molti pazienti riferiscono, e che viene spesso erroneamente attribuita allo stress o all’ambiente e al tipo di lavoro.
Cefalea Astenopica
Da notare che da problemi oculari può dipendere anche una cefalea, che prende appunto il nome di “astenopica”, inserita al punto 11 della classificazione internazionale delle Cefalee, curata dall’International Headache Society (IHS. Vedi http://www.studiober.com/patologie/cefalea-emicrania/ ), lo stesso punto classificatorio delle cefalee dovute a problemi del collo, ma anche della bocca e dei denti. È necessario quindi valutare caso per caso se l’astenopia, e a maggior ragione la cefalea, non siano secondarie alla malocclusione dento-scheletrica.
Problemi oculari e Apnea nel Sonno (OSAS)
NB: si legga preliminarmente il capitolo relativo a russare notturno e OSAS, in particolare per i rapporti con la Malocclusione Dentaria e le conseguente terapia.
L’associazione tra la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) e malattie oculari è abbondantemente trattata nella letteratura scientifica. Emerge in vari lavori la maggior probabilità di sviluppare la sindrome delle palpebre deboli (FES), Glaucoma, Neuropatia Ottica Ischemica anteriore non arteritica (NAION), Occlusione Venosa Retinica (RVO), Kheratocono (KC), Ipertensione Intracranica Idiopatica (IIH), Degenerazione Maculare legata all’età (AMD) e Corioretinopatia Sierosa Centrale (CSR) .
Una revisione sistematica e la meta-analisi (1) ha riscontrato una maggior incidenza dell’associazione nell’ordine per NAION, FES, RVO, CSR, KC e Glaucoma. In tutte queste condizioni è necessario prendere in considerazione lo screening e l’invio dei pazienti per la valutazione di una possibile OSAS.
Glaucoma e OSAS
Nella letteratura scientifica la connessione tra OSAS e GLAUCOMA è comprovata dal riscontro che i pazienti affetti da OSAS hanno una maggior predisposizione a sviluppare un Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (POAG). Inoltre, tra i pazienti in trattamento per glaucoma è stata rilevata una maggior frequenza di disturbi respiratori nel sonno.
Il principale fattore di rischio rimane l’aumento cronico della pressione intraoculare sopra i limiti fisiologici, il cui range di normalità oscilla tra 11 e 21 mmHg.
Sembra esserci una diretta correlazione tra il livello di pressione intraoculare e il grado di severità dell’OSAS.
Sindrome delle Palpebre Deboli FLOPPY EYELID SYNDROME (FES)
Il termine di “Floppy Eyelid Syndrome” (Sindrome delle Palpebre Deboli , letteralmente “floscie”) fu coniato nel 1981 dagli oculisti americani Culbertson e Ostler, che descrissero per primi una caratteristica debolezza delle palpebre superiori.
Oggi sappiamo che in questo processo è coinvolto un danno di tipo meccanico alle ghiandole di Meibomio, situate nella compagine palpebrale e responsabili della produzione della componente lipidica del secreto lacrimale.
Da questo, è facile comprendere perchè la sintomatologia del paziente al risveglio sia caratterizzata da dolore, iperlacrimazione legata all’insulto infiammatorio, difficoltà all’apertura della rima per eventuali secrezioni sieromucose da infezioni sovrapposte o per la stessa collosità delle lacrime. Altro sintomo tipicamente riferito nella Sindrome delle Palpebre Deboli (FES) è la visione offuscata, causata da una lacrima non più efficiente nello svolgere il proprio ruolo di lubrificante naturale.
Un gran numero di pazienti affetti da FES, riferisce una sintomatologia riconducibile all’OSAS: sonnolenza diurna, sensazione di perenne stanchezza e mancato ristoro al risveglio, russamento cronico notturno, apnee notturne e risveglio durante la notte con sensazione di fame d’aria.
Il riscontro della FES può essere considerato un segno patognomonico o un indicatore della gravità delle apnee.
Il chirurgo oftalmoplastico, prima di proporre un trattamento chirurgico della lassità cutanea, deve sempre accertarsi che il quadro di apnee sia stabile o in risoluzione, onde evitare di incorrere in recidive a distanza di pochi mesi. La FES, inoltre, può associarsi a numerose altre alterazioni oculari, in primis quelle riguardanti il distretto corneale.
Vai al caso significativo https://www.studiober.com/category/occhi/
Per saperne di più:
Gabriella Bulloch · Ishith Seth · Zhuoting Zhu · Sharanya Sukumar · Alan McNab Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta‑analysis . Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology (2024) 262:19–32
33- Bernkopf E. Diagnostica oculare nelle problematiche cranio-mandibolo-vertebrali. Il Dentista Moderno, anno XVII, n. 10, dicembre 1999, 63-7.