Parotite Ricorrente
Alcuni pazienti sono affetti da rigonfiamenti improvvisi della Ghiandola Parotide, spesso complicate da infezione o dalla formazione di calcoli, che vanno ad ostruirne il dotto escretore.
Il problema presenta solitamente un andamento benigno, ma purtroppo giungono periodicamente all’osservazione del medico alcuni casi che, pur non gravissimi in sé, tendono a recidivare spesso in una forma Ricorrente, anche dopo la spontanea espulsione del calcolo, o a cronicizzare, o infine che evolvono verso complicanze infettive temibili, fino ad esitare in trattamenti chirurgici demolitivi.
Nel bambino, al promo episodio si pensa ad un episodio di Parotite Epidemica (i così detti “Orecchioni” insorto per una incompleta immunizzazione vaccinale. Alle successive ricadute viene diagnosticata la Parotite Ricorrente (o cronica se il gonfiore si stabilizza) Giovanile
La parotite ricorrente, come tutte le patologie ricorrenti, trova un’indispensabile e determinante elemento patogenetico nel terreno piuttosto che nell’agente eziologico. Per terreno in questo caso si intende una struttura sfavorevole costituita dall’ipertono del massetere legato alla sfavorevole occlusione dentaria. Il massetere comprime il dotto escretore della parotide, (Dotto di Stenone) che decorre in intimo contatto con il muscolo, causando gonfiore e ristagno salivare . Il ristagno favorisce l’infezione e a volte la formazione dei calcoli. Tutti questi quadri, dal semplice gonfiore alle infezioni più gravi, però, sono le complicanze e non la vera patologia: infatti ricorrono nonostante le terapie. Anzi, se i calcoli non vengono riscontrati dall’ecografia o dalla scialografia, lasciano incompreso il caso clinico, ma se riscontrati portano fuori strada, come tutte le volte che si confonde la causa con l’effetto.
Parotite in fase acuta
Ciò accade talvolta non per un’ineluttabile gravità della malattia stessa, ma perché l’inquadramento clinico e l’approccio medico – chirurgico escludono o sottovalutano spesso il possibile ruolo della malocclusione dentaria e della scorretta postura mandibolare: in questi casi reiterate cure mediche di ciascun episodio acuto in realtà non risolvono il problema, perché non ne rimuovono la vera causa.
Il quadro clinico può essere abbastanza vario. Alcuni pazienti riferiscono il repentino gonfiarsi della Ghiandola Parotide, fino a raggiungere dimensioni eclatanti. Il medico può orientarsi verso una corretta diagnosi solo con l’anamnesi, giacché il paziente, quando gli si presenta, è quasi sempre di aspetto assolutamente normale, tanto che la sua storia può risultare poco credibile. Nel migliore dei casi viene attuata una ricerca diagnostica su improbabili problemi del dente del giudizio o su eventuali calcoli salivari: a seguito della negatività degli esami diagnostici, il paziente viene congedato sostanzialmente non creduto o con ipotesi di un quadro psicosomatico e sine materia.
In questi casi è spesso in gioco una costrizione, non serrata ma subliminale, del dotto escretore della Parotide (di Stenone), che sfocia a livello dei molari superiori. Accade così che a volte l’ostruzione si verifichi solo occasionalmente, quando coincidano un temporaneo serramento del Massetere (con questo muscolo il Dotto di Stenone è in intimo contatto per buona parte del suo decorso) e una ipersecrezione salivare (ad esempio all’inizio di un pasto).
Anatomia della Ghiandola Parotite
Con il tempo l’ipertrofia del muscolo massetere, responsabile della costrizione del dotto escretore, tende ad aumentare, con il coinvolgimento delle zone ossee di inserzione, in particolare a livello mandibolare. Ciò è talvolta di per sè sufficiente a spingere alcuni pazienti adulti, preoccupati della spiacevole estetica, al trattamento chirurgico, con diagnosi di Ipertrofia “essenziale” del Massetere.
Al di là dell’estetica, però, il ristagno crescente di saliva all’interno della ghiandola può favorire l’insorgenza di calcoli e di complicanze infettive: non è il calcolo (spesso addirittura assente) a determinare il ristagno, ma è il ristagno salivare a favorire la precipitazione del calcolo, che infatti, anche se espulso o rimosso, tende a riformarsi.
Il gonfiore della parotide può anche causare l’ispessimento del tessuto ghiandolare, che può diventare cronico e raggiungere anche dimensioni e consistenza notevoli, tanto da far ipotizzare un quadro neoplastico: ciò contribuisce ad allarmare il paziente e ad orientare il curante verso un’ipotesi terapeutica di tipo chirurgico-demolitivo.
Anche dopo l’esclusione di questa diagnosi sfavorevole, peraltro, il continuo ripetersi di episodi spiacevoli di tumefazione, dolore, superinfezione, espulsioni di piccoli calcoli seguite da successive riformazioni, in assenza di ipotesi di trattamento risolutivo, finiscono per portare alla decisione di intervenire chirurgicamente.
Nel bambino il quadro si presenta di solito con reiterati episodi infettivi, che pur domati con l’abituale trattamento medico, tendono a recidivare. Non sempre il fenomeno regredisce spontaneamente, e la sostanziale mancanza di rimedio definitivo, come in tutte le patologie ricorrenti, finisce per preoccupare non poco la famiglia e il curante.
L’indagine diagnostica è solitamente affidata all’ecografia, che rivela per lo più “aree ipoecogene” che sono in sostanza ristagni salivari. Il calcolo, se riscontrato, rischia assumere valore di causa, mentre spesso è l’effetto del ristagno salivare.
Nell’adulto il trattamento chirurgico, dapprima di tipo esplorativo, spesso evolve in esiti demolitivi, con il rischio aggiuntivo di danni iatrogeni legati sopratutto alla lesione accidentale del nervo facciale.
Il problema è in realtà assai spesso legato ad un morso profondo e/o ad una malposizione mandibolare con latero deviazione, che porta come inevitabile effetto all’ipertono del massetere dallo stesso lato della deviazione stessa (da notare che l’ipertono del Massetere può configurare alla lunga un quadro a sè stante nosologicamente definito e denominato “Ipertrofia Essenziale del Massetere). La deviazione mandibolare si estrinseca quasi sempre a livello dentale con un quadro più o meno grave di morso laterodeviato o crociato monolaterale. La deviazione compare dallo stesso lato della ghiandola affetta, o, se bilaterale, da quello della ghiandola maggiormente coinvolta.
Malocclusione con Laterodeviazione mandibolare e morso crociato sinistro
La conferma del ruolo patogenetico della malocclusione dentaria si ha solitamente con il rapidissimo miglioramento del quadro clinico (fino alla completa risoluzione in pochi giorni) che segue un corretto approccio terapeutico alla malocclusione dento – scheletrica di cui il paziente è portatore.
Al paziente viene infatti applicata una placca di riposizionamento mandibolare che, eliminando con adeguati spessori interocclusali i contatti fra i denti antagonisti ed essendo dotata di valli di riposizionamento mandibolare opportunamente allestiti, può correggere artificialmente il morso profondo e la laterodeviazione mandibolare, e costringe il paziente ad occupare, nel chiudere la bocca, la posizione terapeutica corretta individuata dal dentista.
Malocclusione di IIa Classe con morso profondo senza bite e con bite
Il riposizionamento mandibolare, oltre a correggere in gran parte lo spiacevole aspetto estetico legato alla deviazione, permette il rilasciamento del massetere prima contratto, e può così spesso risolvere anche la costrizione del dotto di Stenone, e di conseguenza, l’ingrossamento della ghiandola.
Da notare che, anche se l’attenzione di medico e paziente è in questi casi concentrata sul problema massetero-parotideo, poichè il caso viene di fatto affrontato con visione globale, si assiste spesso anche alla soluzione degli altri sintomi della malocclusione da cui il paziente fosse eventualmente afflitto (cefalea, otalgia, acufeni, vertigini, cervicalgia: si vedano le pagine del sito dedicate a questi argomenti).
Bibliografia
Bernkopf E. Colleselli P. Broia V De Benedictis F.M.: Is recurrent parotitis in childhood still an enigma? a pilot experience. Acta Paediatrica 2008 97, pp. 478–482
- Bernkopf, G.C. De Vincentiis: Parotite (o Parotidite) Ricorrente Giovanile e Malocclusione dentaria. Medico e Bambino pagine elettroniche 2008; 11(9)
Bernkopf E. Broia V. Approccio gnatologico all’ipertrofia massetero parotidea. Attualità Dentale, n. 12, Anno 1997, 268-76
Approfondimenti
La videointervista del Dr. Bernkopf sulla Parotite Ricorrente: PAROTITE RICORRENTE – intervista Dr. Edoardo Bernkopf (youtube.com)
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