Adenotonsillectomia nel bambino : SI o NO? - Studio Dentistico Edoardo Bernkopf

Gli interventi di Adenoidectomia e di Adenotonsillectomia in età pediatrica, pur diminuiti negli ultimi anni, continuano ad essere effettuati in gran numero anche el nostro paese.

La più forte indicazione all’intervento è costituita dal ripetersi durante il sonno di episodi Apnea Ostruttiva: il quadro clinico che ne consegue, prende il nome di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome). Si tratta di bambini che la notte russano e interrompono frequentemente il respiro per alcuni secondi.

Sfugge spesso che è proprio al sonno disturbato da frequenti episodi ostruttivi che si devono vari sintomi spesso incompresi, come il bagnare il letto (enuresi), lo strisciare i denti (bruxismo) i movimenti bruschi: si tratta di bambini che nel sonno si agitano continuamente, sudano, piangono, riferiscono incubi dai quali si svegliano spaventati, e se vengono accolti nel lettone dei genitori, ne impediscono il sonno a suon di calci e testate.

Il russare e l’apnea ostruttiva nel sonno rappresentano un conflitto tra la lingua e le strutture molli del faringe, in particolare palato molle, ugola, tonsille, adenoidi. Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non dal naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata. Le strutture molli che circondano appunto questo passaggio, entrano in vibrazione, originando il caratteristico e sgradevole rumore del russamento. Quando le pareti faringee collassato completamente, impedendo del tutto il passaggio dell’aria , si configura un episodio di apnea.

Il fenomeno è favorito da tutti quelle concause che contribuiscono a restringere il lume: fra queste nel bambino l’ipertrofia adenotonsillare è la più frequente, e l’intervento di adenotonsillectomia costituisce la terapia di elezione. Infatti le Linee Guida Italiane sull’appropriatezza degli interventi di Adenotonsillectomia, individuano nell’OSAS la prima indicazione all’intervento, ma nell’edizione del 2008 hanno introdotto la raccomandazione di considerare la situazione ortognatodontica del bambino prima di decidere sulla necessità dell’intervento, giacché la bocca e il tipo di occlusione dentaria e di postura mandibolare che il bambino presenta possono costituire un’importante concausa dell’instaurarsi del russare e dell’apnea.

La raccomandazione non era presente nella precedente stesura del 2003, tanto che a firma del Dr. Bernkopf è stata inviata una lettera alla Commissione, al fine si segnalare questa importante omissione.

Vai alla lettera inviata alla Commissione sull’Appropriatezza degli interventi di Adenotonsillectomia

La Commissione rispondeva concordando sostanzialmente con l’osservazione ricevuta,

1-3-c Risposta della commissione

e sopratutto provvedendo, nella successiva stesura alla raccomandazione sopra citata.

Quando il bambino respira con la bocca, infatti, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato e investe, non preriscaldata nelle fosse nasali e nei seni, il tessuto adeno-tonsillare. L’ipertrofia di quest’ultimo, che ne consegue, oltre ad aggravare il mancato utilizzo della via nasale fino ad escluderla, instaurando così un circolo vizioso (vedasi anche la pagina “Rinosinusite”), restringe il passaggio attraverso il quale l’aria inspirata deve transitare, favorendo così il russare e gli episodi di apnea: di qui l’indicazione all’intervento di adenotonsillectomia.

Si è però visto che anche una scorretta posizione della mandibola dovuta a vari tipi di malocclusione dentaria, oltre a favorire l’instaurarsi di uno schema respiratorio orale, può contribuire a determinare l’ostruzione che causa il russare e l’apnea. La lingua , infatti, che si inserisce per gran parte sulla mandibola, risente della posizione di quest’ultima, che a sua volta è determinata più o meno correttamente dal tipo di occlusione o di malocclusione dentaria che il paziente presenta, e può quindi contribuire all’instaurarsi dell’ostruzione. Per contro una terapia ortodontica precoce, finalizzata anche a ad intervenire sullo schema respiratorio e sull’OSAS, correggendo la postura mandibolare e di conseguenza quella della lingua, può risultare efficace e risolutiva , senza dover ricorrere alla chirurgia e alla asportazione di organi non certo inutili quali adenoidi e tonsille.

I tempi prevedibili di risoluzione per via ortodontica del russare e dell’Apnea non devono essere confusi con i tempi tecnici, inevitabilmente lunghi, del trattamento ortodontico: la conferma che l’intervento ortodontico può essere efficace nell’OSAS di cui soffre un piccolo paziente si ottiene fin dalle prime settimane di applicazione del primo dispositivo intraorale che, riposizionando la mandibola secondo le esigenze del singolo paziente decise nel piano terapeutico individuale, risolve il conflitto tra tonsille e lingua, spostando appunto la seconda anziché asportando le prime. Le iniziali settimane di trattamento costituiscono anche conferma diagnostica in una fase totalmente reversibile e quindi priva di qualunque rischio o prezzo biologico.

Se l’OSAS non si risolve in tempi brevi (si possono impiegare i tempi di attesa dell’intervento di adenotonsillectomia eventualmente programmato), si giunge alla certezza che il caso appartiene alla competenza chirurgica. Ciò non costituisce un insuccesso , giacché il caso viene comunque impostato al fine di correggere la malocclusione dentaria, che, prima o poi, si sarebbe dovuta trattare comunque, e non ai soli fini OSAS: l’ortodontista, quindi, fa ciò dovrebbe fare comunque e che rimane indicato anche in caso di fallimento ai fini OSAS. In pratica , se l’intercettazione ortodontica risolve l’OSAS il caso è chiuso con grande risparmio biologico, se non la risolve si ricade nella necessità del programmato intervento chirurgico.

Da notare che per questa via è spesso possibile intercettare contestualmente altri quadri clinici eventualmente presenti, anch’essi spesso motivo di decisioni chirurgiche, quali la tonsillite cronica, l’Otite Media Acuta Ricorrente (vedasi l’articolo Otite che non guarisce: colpa dei denti?), l’ostruzione nasale cronica, il Reflusso Gastro Esofageo notturno (vedasi l’articolo Il reflusso gastro esofageo notturno: attenti al russare e all’apnea).

L’approccio ortodontico intercettivo può essere attuato in età precoce a anche precocissima (2 anni e mezzo-3), e d è solitamente ben tollerato dal bambino: in fondo l’apparecchio applicato ne gratifica le esigenze di oralità, quasi fosse un “ciuccio buono”.

Casi significativi: