Abstract della relazione del Dr. Edoardo Bernkopf nel congresso “RESPIRO DIFFICILE: UNA SFIDA POSSIBILE- 1° CONGRESSO GRUPPO MULTIDISCIPLINARE DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO 15-16 DICEMBRE 2000 VARESE – CENTRO CONGRESSI ”VILLE PONTI”. IPOTESI DI LAVORO SULLA SIDS: TRATTAMENTO CON SPECIALE ORAL DEVICE DI UN GRUPPO DI BAMBINI GIUDICATI A RISCHIO A tutt’oggi sulla SIDS (Sudden Infant Death Syndrome – Morte improvvisa del lattante) regnano sia una notevole incertezza interpretativa a livello scientifico che un senso di impotenza a livello tecnico, in sostanziale assenza di ipotesi concrete per un eventuale piano di intervento preventivo . L’unico elemento che sembra caratterizzare , anche se non sempre, il bambino a rischio è il QT lungo. Altro elemento interessante sembra essere un certo rapporto tra la SIDS e l’OSAS (Sindrome dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno): i familiari dei bambini morti di SIDS o con ALTE (Apparent Life-Threatening Events ) presentano spesso OSAS, quasi a suggerire che se il bambino fosse scampato alla SIDS, avrebbe probabilmente presentato OSAS. L’OSAS predispone ai rischi cardiovascolari (4), ma anche prima che l’evento malauguratamente si verifichi, se ne ha avvisaglia nelle alterazioni elettrocardiografiche, anche a livello di QT, di variabilità cardiaca e soprattutto nella bradicardia che si presenta nei pazienti affetti da OSAS e negli istanti che precedono la SIDS (13). Un altro rapporto che sembra emergere è quello tra GER (Reflusso Gastro Esofageo) e SIDS (15). Un cerchio sembra chiudersi ricordando che esiste anche un rapporto tra OSAS e GER (14). Se da un lato l’incrociarsi di questi quadri patologici sembra evidenziare uno status multifattoriale in cui è arduo ricercare se esistano e quali siano gli effettivi nessi di causalità, dalla letteratura ci sembra di poter trarre la sensazione di un ruolo centrale dell’OSAS: infatti il controllo terapeutico dell’OSAS porta spesso alla regressione dei problemi cardiologici e di GER, ma non accade il contrario. Infatti, nel paziente con OSAS che trae beneficio dalla terapia con CPAP, dopo alcuni mesi anche le alterazioni elettrocardiografiche si normalizzano (5), ed anche il GER ne trae beneficio (11). La terapia dell’OSAS ha però recentemente aperto una nuova pagina, prendendo in considerazione un approccio che , anche secondo la letteratura, nell’adulto risulta efficace: l’uso di oral devices (6-7). Per parte nostra siamo molto critici su come viene abitualmente affrontato questo tema, ma è comunque indiscutibile un messaggio di sostanziale efficacia terapeutica di questo tipo di approccio: pressochè tutti i lavori che ne trattano sembrano confermare che per via occlusale l’OSAS può essere sconfitta , anche se non è ancora ben definito in quali casi. Anche sulle modalità con cui vengono attuati questi interventi occlusali permangono, anche da parte nostra, significative perplessità. Recentemente riteniamo di aver dimostrato, in specifici studi sperimentali (9-10)., che attraverso l’applicazione di un dispositivo similortodontico di personale disegno, è possibile trattare con successo l’OSAS anche in età pediatrica ( 9). In uno studio sull’adulto abbiamo ottenuto, oltre alla scomparsa o alla netta diminuzione delle OSA anche quegli stessi benefici cardiologici ottenibili con la CPAP. (10) Anche i casi pediatrici, pochi purtroppo, ai quali abbiamo applicato lo stesso protocollo, non hanno fatto emergere sostanziali differenze rispetto all’adulto. Anche in alcuni casi di GER abbiamo avuto delle positive sensazioni cliniche di miglioramento, confermate dai pazienti e dalle famiglie, difficili peraltro da documentare oggettivamente. A tutt’oggi al bambino a rischio di SIDS (ma in realtà a tutti i bambini, visto che lo screening è incerto) si può solo fornire le raccomandazioni abitualmente suggerite e da tutti accettate come corrette: dormire supini, evitare il fumo di sigaretta e il caldo. Su queste raccomandazioni non sarà inutile sottolineare alcuni aspetti di, per così dire, “rilevanza occlusale”. Al bambino che dorme prono, fra le altre cose, il cuscino spinge la mandibola e la lingua all’indietro. Al bambino che dorme supino questo non succede, ma ciò non annulla il rischio di SIDS, ma lo diminuisce solo: infatti nel sonno anch’egli può ritrovarsi nella stessa posizione mandibolare sfavorevole, non per spinta del cuscino , ma semplicemente a causa della caduta della mandibola per gravità (anche gli adulti, che rarissimamente dormono proni, russano in particolare dormendo supini anziché sul fianco). Il fumo, dopo la nascita, può nuocergli solo per via inalatoria: il bambino che per motivi occlusali risultasse un respiratore orale sarebbe inevitabilmente il più esposto al rischio, e non solo, a nostro parere, relativamente all’inalazione di fumo. Anche la terza raccomandazione , se per caldo si intendesse caldo-secco, potrebbe essere rafforzata dall’eventuale riscontro di uno schema respiratorio orale , che non consentisse l’umidificazione dell’aria nel transito attraverso le vie nasali (gli adulti russatori lamentano spesso la secchezza notturna della gola). Da tutto ciò conseguirebbe, al di là dei consigli comportamentali, l’indicazione a considerare anche il fatto che se da un lato lo schema respiratorio orale, la struttura cranica e la postura mandibolare possono essere coinvolti , con grado di incisività diverso da caso a caso, nella problematica, da un altro essi costituiscono anche elementi modificabili con adeguata terapia occlusale. Infine va sottolineato che la familiarità, spesso riscontrata nei quadri patologici sopra menzionati (12,16,17), sarebbe interpretabile non come una generica e non meglio definibile caratteristica genetica, ma come il logico effetto della somiglianza strutturale, specie a livello craniomandibolare e occlusale, che spesso accomuna i componenti di un unico ceppo familiare (12). Anche a questo riguardo riemergerebbe il ruolo della struttura craniomandibolare, già sottolineato nell’OSAS da alcuni Autori (16). In conclusione, riteniamo di proporre la seguente ipotesi di lavoro: La SIDS potrebbe inquadrarsi nei fenomeni in parte neurologici (alterazione della bilancia simpatovagale) in parte cardiologici (bradicardia, dispersione e allungamento del QT) in parte dispeptici (GER), che sembrano in rapporto con l’ OSAS e che dalla terapia dell’OSAS traggono vantaggio. In considerazione del fatto che le terapie con Oral Devices sembrano ricalcare non solo nei confronti dell’OSAS, ma anche dei sopraddetti quadri che all’OSAS si accompagnano, la già ampiamente accertata efficacia della CPAP., ma che questa non può evidentemente essere impiegata in epoca neonatale quale prevenzione della SIDS, ci proponiamo di studiare la realizzazione di oral devices adeguatamente conformati e adatti all’impiego in età neonatale quale possibile mezzo di prevenzione della SIDS (oltre che di terapia di GER, OSAS e ALTE), in gruppi di bambini giudicati a rischio, in presenza di familiarità per OSAS e disgnazia.
Per saperne di più: 36- Bernkopf.E Broia V. Bertarini A.Maria Gualerzi M. Struttura e funzione nei rapporti fra sids osas e ger. Ipotesi di lavoro: trattamento con speciale oral device di un gruppo di neonati giudicati a rischio Il Medico Pediatra 2001 anno 10-N.4 Agosto.