Edoardo Bernkopf. Specialista in Odontostomatologia , Roma-Vicenza-Parma
Vengono denominate Equivalenti Emicranici (EE) alcune patologie inquadrate anche nelle così dette Sindromi Periodiche dell’Infanzia, diverse fra loro, ma accomunate dal frequente rapporto con l’Emicrania, della quale sono considerati espressioni precoci: Vomito Ciclico (VC), Emicrania Addominale (EA, denominazione per molti versi sovrapponibile a Disturbo Addominale Ricorrente, DAR) Vertigine Parossistica Benigna (denominazione sovrapponibile a Emicrania Vestibolare), Torcicollo Cronico. Si tratta di un argomento che, ad una analisi approfondita, anche in ambienti specialistici, trova però supporti scientifici alquanto modesti: “Migraine equivalents and complicated migraine are entities in which definition is difficult, presentations are pleomorphic, diagnosis is treacherous, pathophysiology is obscure, and treatment is uncertain.”(1)
Vomito Ciclico
Si tratta di un quadro clinico già descritto nell’’800, caratterizzato da episodi di nausea e vomito in successione che possono durare da qualche ora a qualche giorno, anche più volte l’anno.
Si tratta di un quadro clinico vissuto sopratutto bambini tra i 3 anni ed i 14 anni (ma può interessare anche gli adulti) dai pazienti e dal contesto familiare in modo molto intenso, sulle cui cause, a parte la presunta associazione con l’Emicrania, non c’è chiarezza.
Disturbo Addominale Ricorrente, (DAR) e Emicrania Addominale
Si tratta di due quadri simili, caratterizzati da dolori addominali che posso0no avere caratteristiche molto varie da caso a caso.
Vertigine Parossistica Benigna (Emicrania Vestibolare)
Si tratta di episodi vertiginosi di tipo oggettivo (il paziente ha la sensazione che l’ambiente gli giri intorno), della durata generalmente breve, accompagnati da nausea, pallore, sudorazione, instabilità posturale. Durante le crisi così come nei periodi di benessere gli esami strumentali risultano essere nella norma. Sono più frequenti tra i due ed i cinque anni di età, tendendo poi a diradarsi fino a scomparire intorno alla pubertà.
Torcicollo Cronico (Parossistico Benigno)
Si tratta di un problema solitamente transitorio, che non comporta sequele neurologiche. Il bambino che ne soffre, solitamente sotto i 3-4 anni, assume per periodi che vanno da ore a giorni, una postura inclinata della testa, che si associa spesso a tensione dei muscoli del collo e a compenso posturale del tronco.
Sindromi Periodiche dell’Infanzia e Emicrania
L’inquadramento nosologico abituale delle Sindromi Periodiche dell’Infanzia, tutte di eziopatogenesi incerta, rimanda ad un ambito emicranico, a sua volta cioé ad una patologia primaria criptogenetica (di cui cioè non si conosce la causa) : inoltre, la diagnosi può essere confermata anche se al momento dell’esame clinico l’Emicrania non è presente: si conta che, prima o poi, comparirà, specie se la si riscontra nei famigliari. Pertanto, oltre che alla sintomatologia e al controllo delle concause scatenanti, la terapia è rivolta alla profilassi e alla cura dell’Emicrania.
La classificazione delle cefalee, secondo l’International Headache Society (IHS) individua una basilare distinzione in due gruppi: cefalee primarie, cioè prive di una causa conosciuta, e secondarie, sintomo cioè di altre malattie.
Cefalee Primarie (da causa sconosciuta)
- Migraine
- Tension-type headache (TTH)
- Trigeminal autonomic cephalalgias (TACs)
- Other primary headache disorders
Cefalee Secondarie
- Headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck
- Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder
- Headache attributed to non-vascular intracranial disorder
- Headache attributed to a substance or its withdrawal
- Headache attributed to infection
- Headache attributed to disorder of homoeostasis
- Headache or facial pain attributed to disorder of the cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, . mouth or other facial or cervical structure
- Headache attributed to psychiatric disorder
- Painful lesions of the cranial nerves and other facial pain
- Other headache disorders
.Ai punti dal 5 al 14 della classificazione internazionale sono dunque indicate le Cefalee Secondarie, quelle cioé sostenute da un’altra patologia: fra queste, al punto 11 ci sono le cefalee secondarie che derivano dalla bocca, accorpate peraltro con una certa confusione, ad altri distretti anatomici che in particolari condizioni possono causare cefalea (cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, altre strutture facciali o craniche).
La diagnosi differenziale fra cefalee primarie e secondarie è spesso tutt’altro che agevole, e questo individua una situazione critica, fonte di potenziali errori diagnostici.
L’esclusione dell’ipotesi che un paziente soffra di una cefalea secondaria ad altre patologie dovrebbe però necessariamente precedere la formulazione di una diagnosi di cefalea primaria.
La diagnosi di cefalea punto 11 IHS in luogo di quella punto 1 Emicranica potrebbe dare a quello che può sembrare un quadro clinico di Equivalente riferito all’ Emicrania un diverso inquadramento nosologico: la possibile associazione, anzichè con l’Emicrania, con una cefalea punto 11, secondaria ad una malocclusione dentaria con malposizione mandibolare e disfunzione dell’ATM, in grado quest’ultima di giustificarli e sostenerli entrambi, può individuare, oltre ad una logica interpretazione patogenetica, anche un diverso percorso terapeutico, mirato a correggere la Malocclusione (Primaria), potenzialmente efficace sia sulle Sindromi Periodiche che sulla cefalea (Secondaria Punto 11), con il conseguente superamento anche della definizione stessa di “Equivalenti Emicranici”, e anche della forzatura di una diagnosi emicranica quando la cefalea non è presente .
Sulla diagnosi differenziale fra Emicrania e Cefalea che deriva dalla bocca si veda:
Vomito Ciclico, Malocclusione e Disordini Cranio-Mandibolari
Il vomito è un fenomeno che può avere caratteristiche di quasi normalità, e addirittura un valore difensivo, spontaneo o autoprovocato, quando si sia, ad esempio, ingerito qualcosa di dannoso.
Esiste però un continuum che da un lato costituisce un quadro banale quasi fisiologico (tutti possiamo vomitare occasionalmente), ma dall’altro può configurare una patologia più grave, fino alla Sindrome che prende il nome di “Vomito Ciclico”.
Per vomitare volontariamente si stimola il retrobocca con un dito: ebbene, anche stimolando la zona riflessogena del retrobocca con la lingua, quando questa si atteggi in posizione retrusa, si può ottenere involontariamente lo stesso effetto, o meglio una tendenza a vomitare spesso, complici altre concause (emozionali, alimentari, auto , barca), come anche la contestuale presenza di quadri patologici in qualche modo affini, come Emicrania, Sindromi Vertiginose, Reflusso Gastro Esofageo, che a loro volta possono per contro essere aggravati dalla concausa strutturale sfavorevole, vale a dire dalla malocclusione.
La posizione retrusa della lingua, in considerazione del fatto che la lingua ha un’importante inserzione sulla mandibola, si coniuga quasi sempre con una postura retrusa della mandibola. Ne conseguono spesso schemi deglutitori atipici (anche questi possono contribuire alla tendenza a vomitare) e respirazione orale. Quest’ultima porta il paziente a raffreddarsi spesso, e quindi a deglutire molto muco e a mangiare respirando con la bocca, deglutendo così molta aria, il che può contribuire a favorire il vomito. In questo contesto si può inserire anche l’associazione tosse-vomito, spesso descritta.
La retrusione della lingua favorisce anche il russare notturno e l’insorgenza di episodi di apnea: ogni aumento delle resistenze delle alte vie respiratorie genera la necessità di aumentare, in fase inspiratoria, la pressione negativa nelle basse vie, per creare il gradiente pressorio necessario al richiamo dell’aria atmosferica ai polmoni: negli episodi di Apnea, il tentativo di vincere l’ostruzione faringea con uno sforzo inspiratorio esasperato porta la depressione nelle basse vie a valori molto alti. Per vasi comunicanti, la pressione negativa si trasmette all’esofago, potendo così favorire il Reflusso Gastro Esofageo (GER), e favorire così anche la tendenza a vomitare.Si veda in proposito: http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1315-reflusso-gastro-esofageo-notturno-attenti-russare-apnea.html
Emicrania Addominale (Disturbo Addominale Ricorrente, DAR) e Malocclusione
Nel russamento notturno con Apnee nel Sonno, gli sforzi inspiratori volti a superare l’ostruzione a livello faringeo generano il “respiro paradosso”, con contrazioni anomale ed esasperate a livello della muscolatura addominale. Poiché si verificano ad ogni episodio di apnea, e perdurano tutta la notte, comportano un disturbo sia all’intestino che alla muscolatura addominale. Anche lo sterno
tende a rientrare (specie nel bambino molto piccolo): il dolore nel distretto addominale e in zona sternale possono esserne la conseguenza, e quindi la loro secondarietà all’Apnea individua una possibile efficacia terapeutica nell’eliminazione dell’Apnea.
Fig.1 Respiro paradosso. Si noti il rientramento sternale in fase inspiratoria, che può contribuire all’insorgenza del Pectus
L’Apnea Ostruttiva nel Sonno e il russare notturno, che spesso le si accompagna, rappresentano un conflitto tra la lingua e le strutture molli del faringe, in particolare palato molle, ugola, e, specie nei bambini, tonsille e adenoidi. Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non il naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata: le strutture molli che circondano questo passaggio, entrano in vibrazione originano il caratteristico e sgradevole rumore del russamento. L’apnea si verifica quando il passaggio si occlude del tutto, favorito anche dall’effetto Venturi generato dall’accelerazione del flusso aereo dovuta al restringimento del lume. Al senso di soffocamento segue di solito un brusco e angoscioso risveglio: Si configura così il quadro di Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS).
Dal punto di vista terapeutico, oltre all’approccio chirurgico, meno indicato nell’adulto, e alla ventilazione notturna con maschera respiratoria collegata ad apparecchi a pressione continua (CPAP), specie nel bambino è importante verificare se la presenza di una malocclusione dentaria con malposizione mandibolare costituisca importante concausa nell’insorgenza di OSAS. Si può oggi in molti casi optare per l’applicazione, durante la notte, di un dispositivo intraorale simile ad un apparecchio ortodontico o ad un bite che, riposizionando correttamente la mandibola, sulla quale si inserisce per gran parte la lingua, è spesso in grado di migliorare o risolvere il problema, senza dare a chi lo porta alcun disagio, e rispettando, nell’adulto, il riposo del partner. Nel bambino può costituire il primo step di una trattamento ortodontico: in seguito, correggendo stabilmente l’occlusione dentaria, si può giungere alla soluzione definitiva del problema OSAS (2).
Anche se l’OSAS può sostenere una cefalea per il disordine metabolico che induce (vedasi il punto 10 della classificazione IHS, 11) Va sottolineato che la letteratura individua una frequente comorbilità fra la cefalea (spesso frettolosamente diagnosticata come Emicranica) e l’OSAS: per entrambe la componente patogenetica occlusale dovrebbe essere presa in considerazione, sia per evitare un’errata diagnosi di Emicrania, sia per poter attuare una terapia causale potenzialmente efficace su entrambe e, a cascata, sulle sindromi periodiche che eventualmente sostenessero, spesso evitando l’intervento di Adenotonsillectomia, che nell’OSAS del bambino trova la prima indicazione. Su questo problema si veda:
Torcicollo Cronico e Malocclusione
E’ necessario considerare che le problematiche muscoloscheletriche della colonna cervicale non sono sempre isolate e fini a se stesse, ma sono inserite nel generale contesto posturale dell’intera struttura corporea. Possono essere considerate , in molti casi, un sistema di compenso di malposizioni che intervengono nei distretti inferiori ( bacino, ginocchia, caviglie, piedi) solitamente chiamate “Ascendenti”, o superiori (malocclusione dentaria con malposizione mandibolare sopratutto), chiamate “Discendenti”. La postura del cranio rispetto alla colonna cervicale non è determinata solo dai muscoli del collo che connettono direttamente questi due sistemi, ma anche da un altro sistema muscolare indiretto formato dai sottoioidei, dai sopraioidei e dagli elevatori della mandibola. La necessità di costante “compenso” di malposizioni mandibolari determinate da malocclusioni che creino contatti interdentali deflettenti in latero deviazione o retrusione può scatenare l’insorgenza di torcicollo. La cervicalgia dell’adulto può spesso costituire un quadro affine.
Fig 1. La dislocazione mandibolare indotta dalla cattiva intercuspidazione (Malocclusione), favorisce l’insorgenza di cefalea e disturbi al collo e all’Orecchio. Vedasi anche la fig. 2.
.
La postura della mandibola è dunque pienamente coinvolta (anche se spesso trascurata) nella postura del sistema cranio-vertebrale. Va sottolineato che la Classificazione IHS pone al punto 11 (in particolare al punto 11.2.1) anche la “Cefalea Cervicogenica”. Inoltre, un problema a livello cervicale è spesso chiamato in causa come elemento patogenetico non solo di Cefalea Cervicogenica, ma anche di sindromi vertiginose.
Si veda su questo punto: https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/2326-dolore-cronico-disturbi-nel-sonno-e-disfunzioni-cranio-mandibolo-vertebrali.html
Il trattamento per via occlusale
Nelle disfunzioni del Sistema Cranio-Mandibolare e in particolare delle Articolazioni Temporo Mandibolari (ATM) si riscontra un corredo sintomatologico variegato, che spesso comprende, oltre alla Cefalea, anche Cervicalgia e Vertigini (3-4)). Si può riscontrare la presenza di nausea e vomito in molte sindromi vertiginose, e nelle gravi crisi cefalalgiche . La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) può generare una “cefalea di origine metabolica”, (punto 10 della classificazione IHS), associarsi al Reflusso Gastro Esofageo (GER), e anche alla più grave delle sindromi vertiginose, qual è la Sindrome di Menière, caratterizzata da crisi vertiginoise violente con vomito, e che a sua volta si è vista spesso associata alle Apnee nel Sonno. Si veda su questo argomento: https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/745-malattia-di-meniere-e-disfunzioni-dell-articolazione-temporo-mandibolare.html
Come sopra accennato, una malposizione della mandibola, sulla quale la lingua si inserisce per gran parte, può rendere più stretto il passaggio attraverso il quale l’aria transita nel retrobocca. Il rapporto fra l’Apnea e la posizione della Mandibola è chiaramente confermato dal fatto che, oltre alla tradizionale terapia ventilatoria con maschera respiratoria collegata ad apparecchi a pressione continua (CPAP), si può oggi in molti casi optare per l’applicazione di un dispositivo intraorale simile ad un apparecchio ortodontico o ad un bite che, riposizionando correttamente la mandibola, è spesso in grado di risolvere o migliorare il problema Apnea, e di conseguenza i quadri che , caso per caso , vi fossero associati: Cefalea e GER in particolare (Fig. 3).
Fig. 2. A sinistra: la mandibola retrusa favorisce l’ostruzione a livello faringeo, lo stimolo della zona sensibile al vomito, la disfunzione dell’Articolazione Temporo Mandibolare e il conflitto fra il condilo e l’Orecchio. A destra: L’applicazione di un dispositivo intraorale di riposizionamento mandibolare può costituire una valida terapia
E’ dunque possibile ridiscutere la collocazione nosologica in un ambito emicranico delle Sindromi Periodiche dell’Infanzia (Vomito ciclico, Disturbi Addominali Ricorrenti, Vertigine Parossistica, Torcicollo Cronico), il che supererebbe anche l’inevitabile imbarazzo della forzosa conferma di una diagnosi di Equivalente Emicranico anche in assenza di cefalea nel paziente e nei famigliari: le Sindromi Periodiche possono in molti casi infatti costituire un continuum patologico che trova nella malocclusione dentaria con malposizione mandibolare ed eventuale disfunzione delle Articolazioni Temporo Mandibolari una importante componente patogenetica e possono di conseguenza individuare nel trattamento occlusale/ortodontico un percorso terapeutico comune, potenzialmente efficace.Nell’approccio ad un caso di possibile Equivalente Emicranico, in presenza di cefalea è necessario quindi verificare la effettiva sussistenza di una vera emicrania: spesso all’anamnesi molti pazienti cefalalgici riferiscono di soffrire di cefalea “da sempre”, come da sempre possiedono anche la loro bocca. Sopratutto, la diagnosi differenziale si risolve agevolmente , con la remissione della cefalea a seguito di specifico trattamento: in pratica con l’applicazione di adeguati dispositivi intraorali abitualmente denominati “bite”.
Il riposizionamento mandibolare allontana la lingua dalla parete faringea eliminando lo stimolo della lingua retrusa sulla zona riflessogena che favorisce il vomito: anche il lume faringeo ne risulta allargato, con benéfici effetti sul russare e sull’Apnea. L’eliminazione dello stress addominale legato al respiro paradosso che spesso compare nell’Apnea favorisce anche il corretto funzionamento dell’intestino e il rilassamento della muscolatura addominale, il che può avere positivo effetto in alcuni casi di Disturbo Addominale Ricorrente. La risoluzione del conflitto fra il condilo mandibolare e l’Orecchio, sia relativamente al Condotto Uditivo Esterno che alla Tuba di Eustachio, può avere positivo effetto sulla vertigine e, anche per questa via, sul vomito, che alla vertigine spesso si accompagna. Tutto ciò dando ai presunti “Equivalenti Emicranici” un razionale fisiopatologico che supera la loro forzosa attribuzione ad un ambito criptogenetico qual è quello emicranico, e consente invece un trattamento di tipo causale, vantaggioso anche perché totalmente reversibile e privo di qualunque rischio biologico.
Il paziente rischia altrimenti di mantenere la convinzione di soffrire di una patologia primaria, qual è l’Emicrania, senza che si sia ipotizzato il possibile ruolo patogenetico della sua bocca: non è infrequente che un dentista riscontri e tratti con successo cefalee ritenute primarie e trattate come tali anche per decenni.
In conclusione, lo spostamento dell’attenzione terapeutica dalla diretta considerazione di una eventuale Emicrania e delle Sindromi Periodiche alla Malocclusione Dentaria eventualmente riscontrata nei bambini che le presentano si muove nell’ipotesi che, caso per caso, la malocclusione ne possa essere un’importante concausa patogenetica, e nella terapia con dispositivi intraorali possa trovare da un lato una conferma diagnostica del ruolo patogenetico della malocclusione, da un altro una prima fase terapeutica di un trattamento ortognatodontico che, dimostrandosi efficace anche nella risoluzione della Cefalea e delle Sindromi Periodiche (EE), è in realtà volto anzitutto alla soluzione della malocclusione riscontrata, e quindi già di per sé comunque indicato: lo sarebbe anche in assenza di quadri secondari, e resterebbe comunque valido anche in caso di insuccesso relativamente alla loro terapia: anche questo, nei casi di Sindromi Periodiche, con o senza cefalea, andrebbe doverosamente considerato nella scelta delle diverse opzioni terapeutiche.
Riassunto
In molti casi è possibile inserire gli Equivalenti Emicranici fra i quadri clinici collaterali sostenuti dalla Malocclusione Dentaria con dislocazione mandibolare e disfunzione delle Articolazioni Temporo Mandibolari. Questo consente di predisporre una terapia causale in luogo dell’inquadramento in un ambito criptogenetico qual è l’emicranico.
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Casi significativi:
https://www.studiober.com/tosse-vomito-ciclico-ipooacusia-malattie-respiratorie-rotondi-carolina/
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Per saperne di più:
Edoardo Bernkopf1, Giovanni Carlo De Vincentiis2, Francesco Macrì3, Giulia Bernkopf4: Vomito ciclico, emicrania addominale, vertigine parossisitica e torcicollo cronico: sono sempre equivalenti emicranici? Il medico pediatra 2020;29(1):37-46; 1 Specialista in Odontostomatologia, Roma-Vicenza-Parma; 2 Specialista in Otorinolaringoiatgria, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma; 3 Specialista in Pediatria, Sapienza Università di Roma; 4 Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia- Vicenza
BIBLIOGRAFIA
1) Edmeads J. :“Migraine equivalents and complicated migraine.” Med Clin North Am 1991 May;75(3):567-78)
2) Villa MP, Bernkopf E *, Pagani J, Broia V*, Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127
3) Bernkopf E. Cefalea, otalgia e dolore vertebrale da malposizione cranio-mandibolare. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LIX – Ottobre 1990, 61-4
4) – Bernkopf E. Maraggia A. Bosetti M. La vertigine di pertinenza odontoiatrica. Attualità Dentale N. 36 – Anno VI – Ottobre 1990 , 8-15
5)Bernkopf E, De Vincentiis G C, Macrì F, Bernkopf4 G: Vomito ciclico, emicrania addominale, vertigine parossisitica e torcicollo cronico: sono sempre equivalenti emicranici? Il medico pediatra 2020;29(1):37-46; 1 Specialista in Odontostomatologia, Roma-Vicenza-Parma; 2 Specialista in Otorinolaringoiatgria, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma; 3 Specialista in Pediatria, Sapienza Università di Roma; 4 Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia- Vicenza