Il Reflusso Gastro Esofageo (GER)
A lato di un Reflusso Gastro Esofageo (GER) primario, legato a cause francamente gastriche, che non rientra in queste osservazioni, esiste anche un GER secondario a Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS). Infatti Da tempo è segnalata la correlazione tra malocclusione dentale e Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) e nel determinismo della sintomatologia respiratoria viene dato particolare rilievo al posizionamento della lingua che, retroposta a causa della retrusione mandibolare, a causa della fisiologica riduzione del tono muscolare, durante il sonno andrebbe a porsi a contatto con il palato molle e la parete faringea, provocando l’ostacolo al passaggio dell’aria e l’ostruzione che provoca l’Apnea.
Il problema è spesso, correggibile con l’applicazione di una placca di posizionamento mandibolare realizzata a questo preciso scopo, che abitualmente viene chiamata “Oral Device” o “MAD” (Mandibular Advancement Device)
D’altronde altre segnalazioni in letteratura mettono in evidenza come pazienti con Apnee nel Sonno (OSAS) siano a rischio per Reflusso Gastro Esofageo (GER): le due patologie sono infatti spesso associate. L’associazione è però concetto che non implica un rapporto di causalità nell’una o nell’altra direzione, e quindi è di poco vantaggio clinico. Invece va sottolineato che in molti casi l’Apnea nel Sonno può avere un importante ruolo patogenetico nel Reflusso Gastro Esofageo (GER).
Nell’inspirazione la gabbia toracica e il diaframma espandono i polmoni, creando così al loro interno una lieve depressione: il gradiente pressorio “risucchia”così l’aria ambientale all’interno dell’albero respiratorio.
Il gradiente pressorio, cioè la differenza di pressione fra l’ambiente esterno ed i polmoni, solitamente minimo, per un principio di meccanica del fluidi, in presenza di resistenze, tende a salire, in quanto deve vincere le resistenze stesse. Quando si verifica l’episodio di apnea le resistenze salgono alle stelle, con tendenza all’iperbole, e il paziente tenta di vincerle con grandi sforzi inspiratori, che possono assumere caratteristiche drammatiche sia per il paziente che per il partner che assiste all’episodio. Durante questi sforzi, la pressione inspiratoria lievemente negativa all’interno delle basse vie aeree, che, come detto sopra, in condizioni normali consente al flusso aereo di giungere dall’ambiente agli alveoli polmonari, a causa dell’ostruzione a livello faringeo si fa fortemente negativa, e per vasi comunicanti si trasmette all’esofago (Fig. 1).
In queste condizioni l’esofago si comporta come una “cannuccia” che grazie alla depressione che si crea al suo interno, succhia il contenuto gastrico: di qui il reflusso.
Ernia Iatale
Il prolungarsi del problema, la cronica tensione addominale conseguente ad una postura scorretta, che alla malocclusione si accompagna, fanno sì che, alla lunga , assieme al contenuto gastrico venga risucchiato anche il “contenitore”: viene così favorita l’Ernia Iatale.
Nel caso di correlazione tra i due fenomeni, infatti emerge un ruolo preponderante dell’Apnea sul GER piuttosto che viceversa: in uno lavoro (Arad-Cohen N, Cohen A, Tirosh E. The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in infants. J Pediatr 2000 Sep; 137(3):321-6), considerando la correlazione tra apnea e GER, si é osservato che negli episodi in cui apnea e GER coincidono, l’apnea precede il GER, e che in questi casi l’apnea è di tipo ostruttivo. Infatti l’apnea di tipo centrale non è in relazione temporale con il GER. La centralità dell’OSAS sembrerebbe confermata anche da alcuni aspetti che riguardano la terapia: infatti il controllo terapeutico dell’OSAS porta spesso alla regressione dei problemi cardiologici, neurologici e di GER, ma non accade il contrario. Infatti, la terapia antireflusso è efficace sul GER, ma non sull’OSAS nei pazienti che presentano entrambi i problemi.
Il ruolo patogenetico dell’OSAS sul GER rimane comunque poco chiaro, giacchè la terapia con CPAP riduce il GER sia nei pazienti con OSAS (peraltro percentualmente maggiori) che in quelli con GER senza OSAS; l’interpretazione del dato potrebbe essere fornita attribuendo il ruolo patogenetico non all’apnea (problema centrale) ma all’ostruzione (problema periferico), che la pressione positiva è in grado comunque di rimuovere. E’ quindi possibile immaginare un modello fisiopatologico in base al quale una malocclusione dentale, provocando una situazione di OSAS, possa implicare il realizzarsi di episodi di GER, rendendo plausibile il ruolo terapeutico della terapia dell’OSAS per via occlusale con l’impiego di dispositivi intraorali conformati ad hoc nell’adulto, e con la correzione ortognatodontica in pazienti di età pediatrica affetti da GER, OSAS e malocclusione dentaria. (Fig. 2)
Fig. 1: L’ostruzione a livello faringeo (rinofaringeo e orofaringeo in particolare) fa salire alle stelle la resistenza al flusso inspiratorio, che si cerca di vincere aumentando la depressione (pressione negativa) nelle Basse Vie generata dagli sforzi inspiratori. La pressione negativa si trasmette per vasi comunicanti dalla Trachea all’Esofago, favorendo così il Reflusso Gastro Esofageo.
Fig. 2: trattamento con Oral Device.
lVai ai casi significativi:
Bobbo Carmela http://www.studiober.com/reflusso-gastro-esofageo-tosse-cronica-bobbo-carmela/
Maria Paola Cavaler http://www.studiober.com/tosse-cronica-reflusso-gastro-esofageo-maria-paola-cavaler/
Vai all’articolo sul GER in Medicitalia:
Per saperne di più:
– Bernkopf.E Broia V. Bertarini A.Maria Gualerzi M. Struttura e funzione nei rapporti fra SIDS, OSAS E GER. Ipotesi di lavoro: trattamento con speciale oral device di un gruppo di neonati giudicati a rischio Il Medico Pediatra 2001 anno 10-N.4 Agosto.
3- Bernkopf E. Rossi F.P. Macrì F. Broia V. Reflusso Gastro Esofageo e malocclusione dentale. Il Medico Pediatra, 2002 Vol.11,4 Agosto, 286-7.